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Attività fisica (barrare la casella corrispondente, specificare il tipo di sport ed eventuali problemi riscontrati durante la seduta di allenamento):

LEGGERA
(1/2 h a settimana - Sport amatoriale)		 MEDIA
(2-3 volte a settimana sedute da 1/1,5 h
Sport semi-agonistico)		 INTENSA
(3- 5 volte a settimana > 1.5 h
Sport a elevato consumo calorico e di tipo agonistico)
     
Tipo di sport:

Attività lavorativa (barrare la casella corrispondente):
LEGGERA
Impiegati, personale amministrativo
e dirigenziale,
liberi professionisti, tecnici o simili		 MODERATA
Casalinghe, collaboratori domestici,
personale di vendita,
lavoratori del terziario		 INTENSA
lavoratori in agricoltura, allevamento,
silvicoltura e pesca, manovali,
operatori di produzione e di attrezzature di trasporto
     

Alimentazione in uso:
* Colazione:
* Metà mattina:
* Pranzo:
* Merenda:
*Cena:
Varie:

Allergie alimentari, eventuali disturbi digestivi o patologie (barrare le patologie riscontrate):
        pressione alta         glicemia         disfunzione tiroide         diabete
        reflusso gastroesofageo         gastrite         pressione bassa        
   
Intolleranze alimentari: a cosa
Allergie alimentari: a cosa
Altre patologie o disturbi:
Obiettivi:
 


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